各定点医疗机构：

    根据省卫生计生委、省扶贫办、省民政厅、省财政厅关于印发《湖北省农村医疗保障精准扶贫工作实施意见》的通知《鄂卫生计生发【2016】39号》及《2016年全省新农合工作要点》要求，结合我区2015年新农合运行情况，现将我区2016年新农合统筹补偿方案调整如下：

一、基本原则

（一）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。

（二）坚持住院补偿为主，兼顾受益面，完善门诊统筹与住院统筹相结合补偿模式。

（三）坚持全市补偿方案一致，实现参合患者在同一区域公平受益。

（四）坚持实施分级诊疗制度,积极引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选当地基层定点医疗机构住院。

（五）坚持基本医疗保障与大病保险相结合，有效发挥新农合基金的保障作用。

二、基金分配

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合基金（含利息）分为门诊基金、住院基金、风险调剂基金、大病保险基金。其中：大病保险基金按照人均30元标准提取，门诊基金、住院基金、风险调剂基金在剩余新农合基金中进行分配。门诊基金所占比例在20%左右；住院基金所占比例在77%左右；风险基金所占比例在3%左右，总规模应保持在当年统筹基金总额的10%左右，达到规定的比例后不再提取。

要有效提高基金使用效率，2016年存在基金超支风险的定点医疗机构，要结合基金预算管理深入开展支付方式改革,严格控制费用不合理增长，确保基金不出现净超支，其他定点医疗机构要将统筹基金当年结余、累计结余分别控制在15%、25%范围以内。

三、补偿范围

新农合基金（含利息）只能用于参合农村居民符合规定的医药费用补偿，以及按照规定购买新农合大病保险，不得挪作他用。以下项目不纳入补偿范围：

1、服务项目类

①挂号费、门诊诊查费、院际会诊费、病历工本费等；

②出诊费、检查诊疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、远程会诊费、自请专家费、自请特别护士费等特需医疗服务费；

③转诊交通费、救护车费；

④膳食费、空调降温费、取暖费、电视费、电话费、食品保温加热费、损坏公物赔偿费；

⑤陪护费、护工费、洗理费、煎药费等生活服务项目和服务设施类费用。

2、非疾病治疗项目类

①各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术项目，如：治疗雀斑、老人斑、色素沉淀、充填鼻梁、脱痣、平疣、重睑术、美容按摩、脱发、腋臭、洁牙、镶牙、牙列正畸、色斑牙治疗、矫治口吃、隆胸术等；

②各种减肥、增胖、增高项目；

③各种健康体检；

④各种预防、保健，计划生育的诊疗项目；

⑤各种医疗咨询、医疗鉴定；

⑥各种疗养院的疗养费用。

3、诊疗设备和医用材料类

①应用正电子发射计算机断层扫描装置（PET）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目以及院外材料费、进口材料费；

②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具；

③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、按摩垫、残疾人专用轮椅、输液恒温仪、各种自用检测治疗仪器、各种磁疗器具、各种牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、神功元气带、热敷袋等；

④省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类

①视力及斜视矫形术；

②气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

③未经批准的二类、三类医疗技术。

5、其他

①各类器官或组织移植的器官或组织源；

②血液和各种血浆制品费用；

③各种不育（孕）症、性功能障碍及性传播疾病的诊疗项目；

④变性手术等诊疗项目；

⑤各种科研、临床验证性的诊疗项目；

⑥住院期间加设的一切保险项目（包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费）；

⑦医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用。

⑧应享受国家、省专项补助政策的疾病救治费用。

⑨床位费、各类检查治疗费超过各地规定标准以外的费用。

⑩因斗殴致伤、酗酒、吸毒自残、自杀、交通事故（他伤和自伤）、工伤、职业病等发生的医疗费用，以及其他涉及第三方责任人的医疗费用。

四、补偿标准

（一）门诊补偿

分为一般门诊补偿和门诊重症补偿，其中：门诊重症补偿资金控制在门诊基金的10%左右。

1、一般补偿比例：原则上普通门诊不设起付线，参合农民门诊医疗费用乡镇卫生院和村卫生室均按50%比例补偿，村卫生室日次补偿封顶线不低于15元、卫生院日次补偿封顶线不低于20元，年人均补偿封顶线不低于300元。严格执行省财政厅、省卫生计生委出台的一般诊疗费支付政策，门诊统筹年人均封顶线及村卫生室和乡镇卫生院日补偿封顶线含一般诊疗费。医疗保障扶贫对象每人每年累计门诊统筹补偿封顶线提高到400元。

2、门诊重症补偿。我区严格按照省卫计委下发的《关于做好新农合门诊重症医疗保障工作》的通知要求，将各类恶性肿瘤、器官移植术后门诊抗排异治疗、重症肌无力、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、肝硬化、重性精神病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性硬化症、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等20种门诊重症病种纳入门诊重症病种保障范围，补偿比例不低于60%。2016年起将肺结核、重型精神病纳入门诊重症补偿范围。对于医疗保障扶贫对象门诊重症补偿额度适当提高，实际补偿比例不低于70%。对门诊慢病患者在进行门诊慢性病补偿后门诊支出费用仍然过高的，超过1万元以上的，合作医疗实施门诊大病救助，救助比例为自付金额的20%，年封顶线为5000元。

（二）住院补偿。

1、起付线和封顶线：乡镇卫生院和市级一级定点医院起付线200元；县级定点医院500元；市级三级综合定点医院1200元，市级三级专科定点医院800元，市级二级定点医院600元（不含市铁路医院）。农村五保户、低保户、特困优抚对象不设住院起付线；参合农民在一年内连续转院治疗且由上级定点医疗机构转入下级的，免收下级定点医疗机构住院起付线。参合农民在同一医院内一次住院因病情需要转其他科室治疗的只扣除一次起付线且不变更住院号。年住院封顶线10万元，精准扶贫医疗保障对象年住院封顶线提高到12万元。

2、分段核销比例：乡镇卫生院（市级一级医院）住院费用在200以上部分补偿85%。

县级医院住院费用在501-3000元补偿60%，3000元以上补偿75%；

市级三级综合医院住院费用在1201-5000元补偿55%，5001-10000元补偿60%，超过10000元补偿70%；市级三级专科医院住院费用在801-3000元补偿60%，3000元以上补偿75%。市级二级医院住院费用在601-3000元补偿60%，3000元以上补偿75%。

医疗保障扶贫对象在乡镇卫生院或经乡镇级转诊到县、市及市外定点医疗机构住院政策范围内分段补偿比例在2015年的基础上分别提高5个百分点。

3、因特殊情况在非定点医院住院的，按总费用的固定比例报销。具体是：一、二、三级医院分别为40%、30%、20%。医疗保障扶贫对象在此基础上分别提高5个百分点。

推行建立分级诊疗制度，对于县级医疗机构收治镇级医疗机构病种目录内的患者比例予以限制，对不符合转诊规定越级住院治疗的降低补偿。

4、实施新农合按病种定额付费管理的病种，按照相关规定执行，不受起付线和补偿比例限制。

5、实施住院分娩定额补偿。对参加新农合的孕产妇在财政专项补助住院分娩费用外，给予200元的定额补助。

6、中医适宜技术核销比例提高10%。大型检查费用单次300元以内据实纳入报销范围，单次大于300元按300元纳入补偿范围。国产医用材料费单价500元以内的据实纳入报销范围，单价大于500元按500元纳入报销范围。

7、参加新农合农村居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费纳入补偿范围。

8、鼓励家长为预期在当年度出生的婴儿提前缴纳参合资金，享受当年政策规定的医疗费用补偿政策。错过缴费时限出生的婴儿，应向区新农合管理经办机构申请随已参合母亲或父亲获得参合资格，发生的医药费用纳入当年度新农合补偿范围，其补偿费用纳入母亲或父亲当年住院费用补偿封顶线一并计算。自负费用超过大病保险起付线标准以上的，纳入新农合大病保险报销范围。

9、严格执行全省新农合用药目录《第四版》，并将湖北省基本药物集中招标目录（2014年版）药品纳入新农合报销范围。国产医用材料费单价500元以内的据实纳入报销范围，单价大于500元按500元纳入报销范围。

10、残疾人员住院治疗，按省卫生厅、省人社厅、省民政厅、省财政厅、省残联《转发卫生部等五部委关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（鄂卫发[2011]10号）要求，将以治疗性康复为目的9项医疗康复项目要求纳入补偿，补偿范围按限定的支付范围执行，补偿比例执行相应协议医疗机构的补偿比例，纳入补偿的协议医疗机构为湖北省省级及市级定点医疗机构，且该定点医疗机构必须具有康复医学诊疗资质。

11、全面实施新农合支付方式改革。门诊统筹以及住院费用推行按病种付费（含日间手术病种）、按床日付费、按人头付费以及总额预付等综合支付方式，控制医药费用的过快增长。对医疗保障扶贫对象严格控制目录外用药占比及合医范围外占比。目录内药占比一级医院为100%，二级（三级专科）医院为95%以上，三级综合医院为90%以上；合医范围内费用占比一级医院为100%，二级（三级专科）医院为95%以上，三级综合医院为90%以上。

12、对有责任主体的各种意外伤害，新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按当地一般疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。对调查后认定纳入新农合报销范围的，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，在同级医疗机构补偿比例基础上减半报销，次补偿封顶线5000元，医疗保障扶贫对象符合外伤报销的次封顶新提高到10000元，并纳入患者当年住院补偿封顶线一并计算。

13、精准扶贫对象住院补偿新农合提高部分所需的补偿资金不纳入医院总控范围，实行据实结算。

区新农合经办机构将意外伤害交由大病保险承保商业保险公司经办补偿，充分利用商业保险机构的专业优势，调查意外伤害发生真实情况，有效排除责任性外伤，提高新农合基金使用效率。

（三）重特大疾病保障

儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等22种重大疾病单纯无并发症的严格按照省相关规定予以补偿，实际补偿比例原则上不低于70%，且不受项目、药品目录、起付线和补偿比例的限制。医疗保障扶贫对象实际补偿比例原则上不低于80％。有严重合并症的重大疾病按照一般疾病补偿，医疗保障扶贫对象分段补偿比例分别提高5个百分点。

（四）大病保险补偿。严格按照市卫计委下发的《关于调整2016年全市新农合大病保险补偿方案的通知》（市卫生计生办发【2016】257号）精神执行。

五、有关要求

（一）严格执行补偿政策。各单位必须严格执行本通知统一规定的补偿政策，本通知未调整的，执行原有的补偿政策。执行时间：2016年4月1日。

（二）加强医疗机构监管。

1、定点医疗机构坚持先验证、登记，后处置的原则，严格遵守新型农村合作医疗《住院病种目录》、《基本用药目录》、《诊疗服务项目目录》的规定，不得乱开药、滥用大型检查、擅自放宽入院标准，不得将超范围费用纳入住院费用结算。

2、开发区新型农村合作医疗监督委员会将定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。

3、各定点医疗机构因住院补偿产生的纠纷由医院自己解决。以农合病人收入院而不予以补偿或未按规定标准进行补偿的，上诉至区农合办，农合办先行垫付，再从医院补偿资金中加倍扣除。

（三）加强新农合政策宣传。各单位要广泛宣传新农合补偿政策，特别是要加大大病保险、重大疾病保障工程、支付方式改革、分级诊疗、筹资标准等政策的宣传，确保广大参合农民的知情权，提高参合农民合作医疗政策知晓率，着力引导参合农民理性就医。坚持公开公示制度，畅通群众举报、投诉、咨询等渠道，让人民群众和社会各界都参与到新农合监督工作中来，监督合作医疗政策的落实，增强管理部门与管理人员对服务机构与服务人员的约束，防止损害人民群众利益的行为发生，确保新农合制度的健康发展。

 
                          二0一六年三月二十日