2022年3月28日上午7时30分左右，位于十堰经济技术开发区光明社区怡心小区102号楼改造施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。直接经济损失122.31万元（不含事故处罚）。

接到事故报告后，十堰经济技术开发区管委会领导高度重视，区一级调研员周玲，党工委委员、管委会副主任程从国，区党工委委员、管委会副主任、白浪街道党工委书记张飞，党工委委员、区公安分局局长李青等领导第一时间赶赴现场，区应急管理局、区房管局、区公安分局、区建设局、十堰市公安局东岳分局等相关单位负责同志也赶赴现场，积极指导协调事故相关单位开展事故应急处置工作。为查清事故发生原因，防范类似事故发生，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)的规定，2022年3月29日开发区管委会批准成立了十堰经济技术开发区光明社区怡心小区四川云麒建设工程有限公司“3·28”一般高处坠落事故事故调查组(以下简称“事故调查组”)。事故调查组由区应急管理局牵头，区党政办、区纪工委、区总工会、区建设局、白浪街道、十堰市公安局东岳分局等单位派员参加事故调查工作。

事故调查组通过“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场查勘、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故建设项目基本情况

十堰经济技术开发区光明社区怡心小区改造施工属于十堰经济技术开发区光明社区怡心小区老旧小区改造项目（以下简称“怡心小区改造项目”）。该项目位于十堰经济技术开发区东怡路8号怡心小区，总投资13618391.36元，计划改造项目涉及楼栋25栋、1065户房屋的外墙面粉刷和屋面防水修缮。项目改造的重点是进一步完善基础设施，改造小区内的道路、供排水、弱电线路整治、绿化、照明、停车位、游园等基础设施。该项目于2022年1月25日由十堰经济技术开发区房地产管理局委托湖北华达工程咨询管理有限公司（项目代理单位）在湖北省公共资源交易中心进行挂网招标。2月16日，四川云麒建设工程有限公司（项目施工单位，法定代表人王明亮）中标，成为该项目施工单位。2月24日，区房管局与四川云麒建设工程有限公司签订施工合同。3月1日，区房管局与湖北达盛工程咨询有限公司（项目监理单位，法定代表人陈小亮）签订监理合同。该项目于3月初正式动工，预计12月竣工。

截止事故发生时，该项目获得批准文件有：十堰经济技术开发区经济发展局《关于十堰经济技术开发区怡心小区老旧小区改造项目立项的批复》（十开经审批〔2021〕19号），十堰经济技术开发区房地产管理局《关于启动2022年十堰经济技术开发区老旧小区改造项目的请示》和区管委会主要领导同意启动该项目的批示意见。但该项目未取得建设项目施工许可手续。

（二）事故有关单位概况

1.建设单位。十堰经济技术开发区房地产管理局（以下简称“区房管局”），成立于1999年，地址位于湖北省十堰市白浪中路88号。根据2021年8月19日全市城镇老旧小区改造工作推进会会议要求，经区管委会同意，由区房管局全面负责怡心小区改造项目。该项目开工后，区房管局局长王桂霞为项目建设主要负责人，区房管局综合科科长郑海涛为项目建设具体负责人。

2.施工单位。四川云麒建设工程有限公司（以下简称“四川云麒公司”），成立于2013年4月11日，公司类型：有限责任公司（自然人独资），住所：四川省凉山彝族自治州西昌市河东大道南坛安置小区4栋1单元13-2（仅用于行政办公），法定代表人：王明亮，注册资本：肆仟万元整，统一社会信用代码：91513400MA62H18D2C。经营范围：住宅房屋建筑；市政公用工程；房屋建筑工程；水利水电工程；公路工程建筑；公路交通工程；公路路基工程；公路路面工程；城市及道路照明工程；体育场地设施工程施工；防水防腐保温工程；桥梁工程；隧道工程；钢结构工程；环保工程；园林绿化工程施工；电子与智能化工程；建筑装饰、装修和其他建筑业；信息系统运行维护服务；供应链管理服务；产品设备安装服务；土地整理；信息系统集成服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《安全生产许可证》编号为（川）JZ安许证字〔2014〕000787，有效期为 2019年12月25日-2022年12月25日。

2022年2月24日，区房管局与四川云麒公司签订《十堰经济技术开发区怡心小区老旧小区改造项目工程施工合同》。3月6日，四川云麒公司成立怡心小区改造项目部，中标通知书中项目经理为方颖，安全管理员为陈方圆。因疫情影响，四川云麒公司变更了怡心小区老旧小区改造项目负责人。该公司法定代表人王明亮授权委托徐凤国全面负责该项目相关事宜。截止事故发生时，该项目的具体负责人为徐凤国（取得了项目经理资格证书和工程师证），安全管理员为陈方圆（取得了安全管理人员资格证书）。

2022年3月，徐凤国联系了从事过建筑施工的尚长庆，让其帮忙找几名工人到怡心小区改造项目工地施工，其中包括事故死者刘忠兵。工人工资等费用由徐凤国直接负责支付给尚长庆，再由尚长庆支付给每一名工人。

3.监理单位。湖北达盛工程咨询有限公司（以下简称“湖北达盛公司”），成立于2021年8月30日，公司类型：有限责任公司（自然人独资或控股），住所：黄冈市黄州区明珠大道80号明珠广场B幢1层108铺，法定代表人：陈小亮，注册资本：叁佰万元整，统一社会信用代码：91421102MA4F2AF79P。经营范围：许可项目为建设工程监理；建设工程设计；建设工程勘察；建设工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；专业设计服务；招投标代理服务；政府采购代理服务；采购代理服务（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。工程监理资质证书编号为E242024926,有效期至2026年11月3日。

2022年3月1日，区房管局与湖北达盛公司签订《十堰经济技术开发区怡心小区老旧小区改造项目建设工程监理合同》。湖北达盛公司任命张明武为怡心小区改造项目总监，张豪江为现场监理工程师。3月28日，事故发生时，张明武不在项目施工现场。张豪江在项目施工现场，但不在事故发生楼栋。

（三）相关合同责任约定情况

1.施工合同。2022年2月24日，区房管局（发包单位）与

四川云麒公司（承包单位）签订《十堰经济技术开发区怡心小区老旧小区改造项目工程施工合同》和《施工安全管理协议书》。合同约定工程为怡心小区25栋房屋、1065户的外墙面粉刷和屋面防水修缮等。合同工期预计为150天。签约合同价为13618391.36元。合同中明确了承包单位在项目施工过程中全面负责施工安全，应建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产教育培训制度，并根据施工特点组织制定施工安全技术措施，定期进行安全隐患排查。

2.监理服务合同。2022年3月1日，区房管局与湖北达盛公司（监理单位）签订《十堰经济技术开发区怡心小区老旧小区改造项目建设工程监理合同》。合同约定监理服务范围为怡心小区改造项目施工现场。合同工期预计为180天。签约合同价为20.4万元。合同中明确了监理单位在项目现场的安全监管职责以及项目安全隐患排查治理职责。

（四）属地安全监管情况

十堰经济技术开发区白浪街道办事处（以下简称“白浪街道”），为十堰经济技术开发区管理委员会所属正科级行政机关。按管委会安全生产工作职责分工（十开办发〔2021〕15号），白浪街道及其所管辖的光明社区，负责辖区安全生产监管工作。经查，该事故发生时，白浪街道党工委副书记、办事处主任师康乐负责办事处全面工作（含安全生产工作），党工委委员、办事处副主任谭伟源分管安全生产工作。

（五）行业安全监管情况

根据《市人民政府办公室关于印发十堰市白浪经济技术开发区管委会职能配置内设机构和人员编制规定的通知》（十政办发〔2002〕37 号），区房管局职责为负责按照开发区总体规划要求，负责提供房地产综合管理与服务，白蚁（预防检查、灭治）管理与服务，房地产权属（登记、发证）管理，房屋安全鉴定，危房处理建议，房地产交易（商品房预售登记、租赁登记备案、转让过户审核、抵押登记）管理。经查，该事故发生时，区房管局局长王桂霞全面负责局全面工作（含安全生产工作）。

二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后处置情况

（一）事故发生经过

2022年3月28日，天气为多云，最低气温7度，最高气温18度，东风2级。上午7点10分左右，按施工计划，四川云麒公司怡心小区改造项目施工班组长尚长庆带领6名工人（包括刘忠兵）需要上至102#楼1单元楼顶开展外墙粉刷作业。因102#楼共有5个单元，只有第5单元能够上至楼顶，尚长庆和6名工人便从102#楼5单元上至楼顶，再从102#楼5单元楼顶走到1单元楼顶进行施工。7点30左右，走在最后的刘忠兵在从2单元到1单元的楼顶连接处穿过时，踩踏连接处铺盖的石棉瓦，造成石棉瓦断裂，导致其失稳从高约20米的楼间缝隙中坠落至地面受伤，经十堰市中医院抢救无效后死亡。

（二）信息报告情况

7点30分左右事故发生后，四川云麒公司光明社区怡心小区改造项目施工班组长尚长庆拨打119和120报警电话。同时电话通知项目负责人徐凤国。徐凤国在接到报告后，随即电话向四川云麒公司法人王明亮和区房管局郑海涛报告。

7点42分左右，区房管局郑海涛电话向区房管局局长王桂霞报告。随后区房管局又电话向区应急管理局报告，并同时告知白浪街道。区应急管理局接报后，立即电话向区管委会分管领导和带班领导进行报告。

8点25分左右，区应急管理局先以电话方式向市应急管理局进行报告。

8点33分左右，区房管局和四川云麒公司以书面形式向区应急管理局报告事故简要情况。同时，白浪街道也以书面形式向区应急管理局报告了事故相关情况。

9点22分左右，区应急管理局在核实情况后，以书面专报的形式向区党政办和市应急管理局上报了事故相关情况。

15点35分左右，刘忠兵经十堰市中医院抢救无效后死亡。四川云麒公司向区房管局报告了人员死亡情况。随后，区房管局又向区应急管理局报告了相关情况。

15点44分左右，区应急管理局又以书面形式分别向区党政办和市应急管理局续报了事故相关情况。

（三）救援和善后处置情况

事故发生后，四川云麒公司怡心小区改造项目施工班组长尚长庆于7点32分左右拨打120急救电话。约7点50分左右，120救护车和区消防救援车到达事故现场。因施工人员刘忠兵落入从102#楼1单元和2单元楼栋之间的缝隙处，且缝隙两端均有墙体阻塞，导致消防救援人员无法第一时间进入缝隙间进行抢救。随即，消防员采取拆除墙体的方式，将刘忠兵救出，并将其送往十堰市中医院进行抢救。

接到事故信息后，区管委会领导高度重视，区应急管理局、区房管局、区公安分局、区建设局、白浪街道、十堰市公安局东岳分局等单位有关负责人第一时间赶到事故现场，指导开展事故善后处置工作。区管委会安排区房管局督促指导四川云麒公司迅速启动事故应急救援处置，并及时联系死者家属，安抚死者家属情绪，妥善做好死者善后、赔偿等事宜。4月1日，四川云麒公司与死者家属达成赔偿协议，一次性支付了122.31万元赔偿费用，并安排工作人员将家属及死者遗体送回老家。

经评估，应急救援及时，未发生次生事故。善后处置得当，至事故调查时，死者家属情绪稳定，社会舆论整体平稳，未发生上访事件，未造成社会负面影响。行业监管单位、施工单位均按照规定依法依规报告了事故相关情况，并积极主动配合事故调查工作。

（四）事故伤亡及直接经济损失情况

事故死者刘忠兵，男，48岁，汉族，户籍地为江苏省江都区，长期在十堰市张湾区朝阳北路30号井塘花园外202居住，身份证号：3210XXXXXXXXXX6310，系四川云麒公司怡心小区改造项目部临时聘用工人。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)，事故直接经济损失约122.31万元（不含事故处罚）。

三、事故原因、责任认定及事故性质

（一）直接原因

施工人员刘忠兵进入施工现场后，在从102#楼2单元到1单元的楼顶连接处穿过时，踩踏连接处铺盖的石棉瓦，造成石棉瓦断裂，导致其失稳从高约20米的楼间缝隙中坠落至地面受伤，经十堰市中医院抢救无效后死亡，是造成本次事故发生的直接原因。

（二）管理原因

1.施工单位四川云麒公司未严格落实安全生产责任。一是施工前对施工现场安全风险隐患识别和排查治理不到位；二是施工现场未搭设安全防护设施，未设置安全警示标志；三是安全生产教育培训制度落实不到位，施工前未组织施工人员开展安全教育培训，未能认真开展三级安全教育培训；四是施工现场安全管理人员配备不齐，现场安全监管能力不足，无法保障现场安全监管工作有效开展；五是施工管理人员未经过安全教育培训，未取得资格证件就上岗从事施工作业。

2.监理单位湖北达盛公司未认真履行建设项目安全监理职责。一是对项目施工现场安全隐患排查治理督促整改不到位；二是对施工单位人员安全生产教育培训制度不到位未能及时督促并整改；三是未能及时督促施工单位安全管理人员落实安全管理职责；四是该项目监理人员配备不足，监理人员存在脱岗现象。

3.建设单位区房管局落实安全生产工作责任不到位。一是对施工现场日常安全巡查不到位，流于形式走过场，未能及时发现和识别施工现场存在的安全风险隐患；二是未认真履行安全监管工作职责，对施工单位落实安全教育培训制度、安全规章制度实施不到位未能有效督办；三是对施工单位、监理单位安全生产监管职责缺位未能及时督促其整改；四是未取得建设项目施工许可手续就动工建设，对施工单位和监理单位管理人员配备不足的问题，在未及时有效处置的情况下，违规签订相关合同。

4.属地监管单位白浪街道未认真履行属地安全生产管理职责，对该建设项目开展安全巡查检查不到位，存在属地安全监管缺位。

（三）事故性质

经调查认定，十堰经济技术开发区光明社区怡心小区四川云麒建设工程有限公司“3·28”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1.建议免于追责的人员

刘忠兵，男，系四川云麒公司怡心小区改造项目部临时聘用工人。在该起事故中，安全意识淡薄，对危险源辨识和防范能力不强，上岗前未经培训，在其未熟悉现场施工的情况下，盲目进入施工现场进行作业。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.建议予以行政处罚的人员

（1）徐凤国，男，四川云麒公司怡心小区改造项目部实际负责人。在该起事故中，未认真履行安全生产主要负责人责任，对该项目施工现场的安全管理、安全生产规章制度、安全教育培训的落实不到位和现场安全监管能力不足的问题未能及时整改，对此次事故的发生负有主要管理责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。

（2）陈方圆，女，四川云麒公司怡心小区改造项目部安全管理员。在该起事故中，对施工现场存的安全风险隐患未能及时识别和整改，履行安全管理职责不到位，对此次事故的发生负有管理责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。

（3）尚长庆，男，四川云麒公司怡心小区改造项目部班组长。做为管理人员，未经过安全资格培训，未取得资格证件就上岗从事高空作业，且在该起事故中，组织施工人员开展施工前安全生产教育培训不到位，施工现场搭设安全防护设施不到位，未认真开展安全隐患排查和危险辨识工作，对此次事故的发生负有直接管理责任。其行为涉嫌违法犯罪，建议移送公安、检察机关调查处理。

（4）张明武，男，湖北达盛公司怡心小区改造项目总监。在该起事故中，未按监理规范实施监理，未有效督促施工单位按照要求和标准落实安全技术措施和隐患排查治理。对施工单位人员安全生产教育培训制度不到位，未能及时督促并整改，对此次事故的发生负有主要管理责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。

（5）张豪江，男，湖北达盛公司怡心小区改造项目现场监理工程师。在该起事故中，对施工中施工员未经安全培训就上岗作业监管不严、责任缺位。对此次事故的发生负有管理责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。

3.建议责任追究的人员

（1）王桂霞，女，区房管局局长，全面负责怡心小区改造项目。对该项目施工单位、监理单位等落实安全生产责任监督督促不力，对事故发生负主要领导责任。参照《湖北省安全生产党政同责实施办法》有关规定，建议责令王桂霞同志作出书面检查。

（2）郑海涛，男，区房管局综合科科长，光明社区怡心小区改造项目现场负责人。对该项目施工、监理等单位落实各项安全生产责任监督及日常的隐患排查整改等问题督促落实不力，对事故发生负监管责任。根据《湖北省安全生产党政同责实施办法》有关规定，建议将该问题线索转区纪工委，对郑海涛同志进行诫勉处理。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.四川云麒建设工程有限公司，对此次事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。

2.湖北达盛工程咨询有限公司，对此次事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。

（三）对相关安全监管单位的处理建议

1.十堰经济技术开发区房地产管理局，未严格落实建设单位安全生产主体责任，在未取得建设项目施工许可手续的情况下动工建设，违规签订施工合同，对事故隐患排查治理未能有效的开展和督办。建议区管委会对区房管局予以全区通报批评，责令区房管局向区党工委、管委会做出书面检讨，并由区安委会对区房管局主要负责人进行工作约谈。

2.十堰经济技术开发区白浪街道办事处，未严格履行属地安全监管职责，建议区管委会对白浪街道予以全区通报批评。

五、事故防范和整改措施建议

本次事故暴露出怡心小区改造项目相关监管单位和企业落实国家法律法规不严、安全生产责任不落实不到位，安全教育培训走过场、现场安全监管不严、属地安全监管有漏项等问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，加强监管，提出如下防范措施：

（一）进一步强化全区在建施工项目建设单位主体责任，建设单位要严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和国务院安委会关于安全生产“十五项”硬措施的规定，在签订《施工合同》中要明确约定各自的安全生产管理职责，项目开工前要严格按照国家规定办理行政许可审批事项，在施工过程中，要明确专班专人严格按合同认真督促项目监理单位和施工单位履行各自安全生产工作职责，切实抓好施工现场的安全生产隐患排查治理工作；各参建单位要举一反三，切实履行企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任体系，深入推进隐患排查治理工作，落实项目负责人是隐患排查治理的第一责任人。要高度重视安全教育培训工作，尤其要加强派遣劳工和灵活用工人员安全管理。要严格按照建设工程安全技术强制性标准，落实安全防范措施，加强隐患排查治理，确保安全生产。

（二）施工单位四川云麒建设工程有限公司要严格履行安全生产主体责任，认真落实建筑施工领域安全生产规章制度，组织开展好施工岗前教育培训和警示教育，尤其要做好施工前安全风险隐患排查和识别。要严格落实高处作业安全防护相关制度，对有安全风险的地域要设置安全警示标志。要重点加强对施工人员的安全管理，压实施工现场安全管理人员职责，切实加强安全监管能力，确保安全施工。

（三）工程监理单位湖北达盛工程咨询有限公司要认真履行工程监理职责，迅速进行整顿，按规定配齐配强有关人员，严格按照有关法律、法规和工程建设国家（行业）标准实施监理，加大现场巡查力度，督促施工单位落实安全防护措施，确保施工安全。要加强对施工单位安全生产管理行为的监理，严格落实工地安全生产巡查及旁站制度，及时发现并采取有效措施消除隐患，落实安全生产责任。

（四）十堰经济技术开发区房地产管理局要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线，“一岗双责”及“三个必须”相关要求，认真履行安全生产职责，压实监管责任，强化对工程招投标、合同签订、施工现场的安全管理和监督，采取有效措施督促有关单位落实事故隐患排查治理，确保安全生产。

（五）十堰经济技术开发区白浪街道办事处要树立安全发展理念，严守安全生产红线，进一步加强对安全生产工作的领导，并切实督促落实安全生产措施，严格责任追究和工作责任监督，举一反三抓好事故警示教育，采取更有力举措加强安全生产工作。

附件：

1.事故现场示意图

2.事故直接经济损失统计表

3.事故调查组人员名单

十堰经济技术开发区光明社区怡心小区

四川云麒建设工程有限公司“3·28”

一般高处坠落事故调查组      

2022年7月1日