2021年5月24日上午9时30分左右，位于十堰经济技术开发区白浪中路116号的十堰明鹏工贸有限公司车间内发生一起机械伤害亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失约87.15万元（不含事故处罚）。

事故发生后，十堰经济技术开发区管委会领导高度重视，区党工委副书记、管委会副主任杨武，管委会副主任龚百林等第一时间赶赴现场，开发区安监局、区公安分局、白浪街办等相关单位负责同志也赶赴现场，积极指导协调事故相关单位开展事故应急处置工作，要求依法依规查明事故原因，督促事故单位妥善处置，举一反三，切实加强安全生产工作。按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)的规定，6月18日管委会批准成立了十堰明鹏工贸有限公司“5·24”一般机械伤害事故调查组(以下简称:事故调查组)。事故调查组由区安监局牵头，区党政办、区纪工委、区公安分局、区总工会、区经发局、白浪街办等单位派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

十堰明鹏工贸有限公司（以下简称：明鹏公司），成立于2015年6月02日，住所：十堰市白浪中路166号（东城国际花园后侧），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人赵金鹏，注册资本500万元，社会统一信用代码：91420XXXXXXXXX236G，营业期限：长期，经营范围：汽车零部件、钢材、建材、金属材料、钢结构件、化工产品（不含有毒有害及危险化学品）、电线电缆、橡胶制品、家用电器、灯具加工及销售；普通机械设备、汽车、日用百货、办公用品、劳保用品销售；废旧物资回收；水电安装及维修。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。据公司提供资料证实，该公司主要业务为废旧物资回收，法定代表人为赵金鹏，实际控股人为赵宝明（赵金鹏父亲），实际负责人为赵秀丽（赵金鹏姑姑）。公司现有员工14人，配1个生产班组，配备有车间主任和班组长，公司安全部长兼车间主任王德全为车间负责人，具体安排相关生产活动，班组长为刘军林。

（二）事故现场情况

此次事故发生地点位于十堰经济技术开发区白浪中路116号的十堰明鹏工贸有限公司车间内。该车间约500㎡，主要是用于临时堆放、剪切、打包回收的废钢等。事故发生车间作业环境混乱较差，物资堆放区域无隔断、无标示，物料、设备通道混杂，安全操作规程规章制度不健全，设备设施存在风险未张贴告知，未在车间生产设备设施或存在危险的区域，设置明显的安全警示标志。

发生事故的设备位于该车间内据西侧大门约10米处的一台全自动液压金属剪切机，型号为Q43YA—120型，最大剪切力为1800KN，最大压料力为150KN，剪切长度为800mm，最大剪切规格为圆钢Φ50，方钢为40X40mm，电机功率为15KW。

（三）事故有关监管单位情况

1、十堰经济开发区白浪街道办事处（以下简称：白浪街道），为十堰经济开发区管理委员会所属正科级行政机关。按管委会安全生产工作职责分工（十开管发〔2016〕25号），白浪街道及其所管辖的中观社区，负责明鹏工贸有限公司等辖区内规下企业的安全生产监管工作。经查，该事故发生时，白浪街道党工委副书记、办事处主任师康乐负责办事处全面工作（含安全生产工作）；白浪街道干部贺天雨具体落实安全生产工作。

2、十堰经济开发区白浪街道办事处中观社区居民委员会（以下简称：中观社区），属于白浪街道所管辖的社区，是事故发生单位明鹏工贸有限公司的直接监管单位。社区党支部书记、居委会主任余琳，主持社区全面工作；党支部纪检委员、社区干部赵中泉、社区工作者田昭君负责中观社区辖区安全生产工作。

 3、十堰经济技术开发区经济发展局（以下简称：经发局），为十堰经济技术开发区管理委员会所属正科级单位。成立于2002年，属于开发区内设机构，单位住所位于十堰经济技术开发区白浪中路88号（开发区管委会）。按开发区党政办下发的《关于调整安全生产委员会组成人员和成立十四个安全生产专业委员会的通知》（十开办函〔2021〕11号）的要求，区经发局对全区工业企业安全生产工作负有监管责任，同时作为区工业电力安全生产专业委员会办公室，对本专业委员会的各成员单位含白浪街道安全生产工作负有监督、检查、指导等职责。

二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况

（一）事故发生经过

 2021年5月24日上午9时30分左右，位于十堰经济技术开发区白浪中路116号的十堰明鹏工贸有限公司车间内，工人李元富正在车间的全自动液压金属剪切机上，进行废钢剪切工作。当时该工作岗位上有2名工人，分别是李元富和胡立斌，李元富站在全自动液压金属剪切机的右侧，负责剪切废钢，胡立斌站在全自动液压金属剪切机的左侧，负责捡剪切完了的材料。在剪切时，李元富从一旁的地上拿了一个约长1米，宽20厘米，厚10毫米没进行分割的U型槽钢，就直接放到了剪切机上进行压剪，由于槽钢的弹性太大，造成了剪切过程中槽钢崩裂，碎料反弹刺中李元富右大腿，导致动脉血管破裂，大量失血，送至开发区人民医院救治无效死亡。

（二）事故信息报告情况

事故发生后，约10时30分左右，十堰明鹏工贸有限公司赵宝明和死者女儿李金娥立即到区安监局办公室进行了报告。在了解情况的过程中，区安监局于11时10分接到市应急管理局（8119575)电话和白浪派出所电话，接报后区安监局立刻电话通知了白浪街道，并赶到现场进行了初步核实。经初步核实后，区安监局于12时左右又以事故信息快报方式分别报送了市应急管理局和区党政办。

（三）应急救援和善后工作情况

发生事故后，十堰明鹏工贸有限公司车间班组长刘军林迅速拨打了120电话，并采取相应措施对李元富实施止血等救治，等待救护车到来。约9时36分左右，开发区人民医院医疗救护人员赶到现场，随后公司人员陪同伤者李元富一起往开发区人民医院进行救治。在医院抢救时，公司总经理赵秀丽迅速联系了李元富家人。10时36分左右李元富因右大腿动脉血管断裂失血过多，抢救无效，开发区人民医院宣告死亡。

事故发生后，白浪街道及中观社区积极主动联系明鹏工贸公司负责人与死者家属协商善后赔偿。经多方多次协商，明鹏工贸公司和死者家属最终于 5月24日下午达成相关赔偿事宜，经双方同意并书面签订了人民调解协议书，家属情绪较稳定，未造成负面影响。

（四）事故伤亡和经济损失情况

李元富（死者）男，62岁，汉族，家住湖北省十堰市茅箭区茅塔乡康家村3组，身份证号码：420302XXXXXXXX0032。生前系十堰明鹏工贸有限公司员工，签订有劳动合同,办理有工伤保险。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)，事故直接经济损失约87.15万元（不含事故处罚）。

三、事故原因与性质认定

(一)直接原因

李元富在操作全自动液压金属剪切机进行压剪工作中，安全意识淡薄，不遵守公司对U型槽钢先分割再剪切的规定要求，违规操作，在槽钢未进行分割的情况下，就直接压剪，造成了剪切过程中槽钢崩裂，碎料反弹刺中右大腿，导致动脉血管破裂，失血过多救治无效死亡，造成事故发生。

（二）管理原因

1、事故单位管理原因

（1）十堰明鹏工贸有限公司安全生产管理制度和操作规程不健全、不规范、执行不严格。安全管理制度形同虚设，员工自我保护和安全意识淡薄。现有的操作规程和安全管理措施只是规定了对员工安全生产的绩效和考核，而没有具体的安全操作流程、规范，设备的安全实操制度无针对性，不实用。

（2）十堰明鹏工贸有限公司作业现场安全管理不到位。一是现场无安全保障设施，作业现场缺乏安全警示标志。未在车间生产设备设施或存在危险的区域，设置明显的安全警示标志和风险危害因素等告知标示。二是作业现场安全管理混乱，事故隐患排查治理不到位。车间负责人王德全未认真进行安全检查，未发现车间中存在的违章作业行为，并进行有效制止；对车间作业现场混乱的环境和存在的安全隐患视而不见，没有及时消除。

（3）十堰明鹏工贸有限公司安全生产教育培训工作不到位。公司未严格落实《安全生产法》第二十五条的规定，对员工安全生产教育培训不到位，流于形式。安全教育培训仅限于设备生产作业操作和培训，忽视作业安全操作规程的培训，且对员工的安全生产培训以班务会安全喊话为主，考核不到位。

2、监管单位管理原因

（4）监管单位的安全监管不到位。一是白浪街道作为辖区规下企业监管部门，履行属地安全生产监督的责任存在漏洞，在分管安全生产工作的同志岗位调整后，没有及时明确分管领导；在管理责任落实上流于形式，对下级安全生产工作只是现场协同检查，走过场。二是中观社区在具体落实安全监管方面存在不会管。对管辖区域内的工贸企业重点部位，重要的隐患点缺乏必要的了解和掌握，安全生产制度不完善，以及在隐患排查上存在重形式轻实效，重排查轻整改等现象。经查，该事故发生前，中观社区干部赵中泉、田昭君分别于2021年3月5日、4月28日到明鹏工贸有限公司开展了安全生产隐患排查，但存在隐患排查不深入，督促企业隐患整改不到位等问题。三是区经发局作为辖区工业企业的行业监管部门，未严格按照“三个必须”的原则，未认真落实工业电力安全生产专业委员会办公室的监督检查等职责，对规下企业安全生产工作只安排部署，不督促检查责任单位工作落实情况，对白浪街道安全生产工作未进行有效的监督检查指导。

（三）事故性质

经调查认定，十堰明鹏工贸有限公司“5·24”一般机械伤害事故，是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故责任人员处理建议

1、建议免于追责的人员

（1）李元富，男，系十堰明鹏工贸有限公司员工，安全意识淡薄，无视规章制度，违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2、建议由事故单位追责的人员

（2）王德全，男，系十堰明鹏工贸有限公司安全部长、车间主任，主管安全生产工作。在该起事故中，未严格履行监管职责，未认真开展员工安全生产教育培训，未严格执行公司内部管理制度和安全操作规程，未加强对作业现场警示标志、危害告知等安全管理和隐患排查整治，对员工违章作业检查制止不力，对事故发生负管理责任。建议由十堰明鹏工贸有限公司按照公司内部有关规定予以处理，并将处理结果报行业主管部门。

（3）刘军林，男，系十堰明鹏工贸有限公司车间班长。在该起事故中，未严格检查、督促员工认真落实管理制度和安全规程，以及员工上岗前安全生产教育没落实到位；对员工违章作业情形未有效的及时发现并制止，对事故发生负管理责任。建议由十堰明鹏工贸有限公司按照公司内部有关规定予以处理，并将处理结果报行业主管部门。

3、建议予以行政处罚的人员

（4）赵秀丽，女，十堰明鹏工贸有限公司总经理（公司实际负责人）。在该起事故中，未严格落实企业安全生产主体责任，对公司员工安全教育培训，作业现场安全管理，安全管理制度和安全操作规程制定完善和监督实施，以及隐患排查整治等职责落实不力，对事故发生负领导责任。建议依据《安全生产法》的有关规定，由应急管理部门予以行政处罚。

4、建议责任追究的人员

（5）师康乐，男，中共党员，十堰经济开发区白浪街道办事处党工委副书记、办事处主任，负责办事处全面工作（含安全生产工作）。对安全生产工作重视不够，未严格履行领导职责，在分管安全生产工作的同志岗位调整后，没有及时明确分管领导，对白浪街道安全生产工作履职情况监督不力，对事故发生负领导责任，建议由十堰经济开发区管委会对其进行全区通报批评，并责令作出深刻书面检查，并由安委会对其进行约谈。

（6）贺天雨，男，中共党员，十堰经济开发区白浪街道办事处经发办干部，具体负责白浪街道安全生产工作。对安全生产工作落实不力，未认真组织开展安全检查、隐患排查治理工作，履行属地和行业监管责任不到位，对事故发生负监管责任，建议由十堰经济开发区白浪街道办事处对其进行工作约谈。

（7）余琳，女，中共党员，十堰经济开发区白浪街道中观社区党支部书记、居委会主任，为中观社区安全生产工作第一责任人。在社区安全生产责任监督及日常的隐患整改闭环等问题上督促落实不力，对事故发生负领导责任。建议由十堰经济开发区白浪街道办事处对其进行工作约谈。

（8）赵中泉，男，中共党员，十堰经济开发区白浪街道中观社区党支部纪检委员、社区干部，分管中观社区安全生产工作。对该企业落实安全生产责任监督及日常的隐患整改闭环等问题督促落实不力，对事故发生负领导责任。建议由十堰经济开发区白浪街道办事处对其进行工作约谈。

（9）田昭君，男，中共党员，十堰经济开发区白浪街道中观社区干部，负责中观社区辖区安全生产工作。对该企业落实安全生产责任监督及日常的隐患整改闭环等问题督促落实不力，对事故发生负监管责任。建议由十堰经济开发区白浪街道办事处对其进行通报批评，并责令做出深刻检查。

以上人员，在纪检监察机关调查中如涉及失职、渎职犯罪的，依法追究法律责任，待司法机关作出处理后，依据有关法律法规，由有关单位按规定管理权限追究其党纪政纪责任。

（二）对事故单位的处理建议

十堰明鹏工贸有限公司，对事故发生负有责任，建议依据《安全生产法》的有关规定，由应急管理部门予以行政处罚。

（三）对相关安全监管单位的处理建议

1、十堰经济开发区白浪街道办事处，未严格落实安全生产属地和行业监管监督责任，存在对安全生产工作重视不够，安全监管责任存在漏洞，现场安全检查不到位，对事故隐患排查未能有效督办整改。建议责成白浪街道办事处向开发区管委会做出书面检讨，并由开发区管委会对该单位主要负责人进行约谈。

2、十堰经济开发区白浪街道中观社区，存在安全生产工作制度不完善，在具体落实安全监管方面存在隐患排查不深入，督促企业隐患整改不到位，现场安全检查仅限于过程，无实效性，流于形式走过场。建议责成中观社区向白浪街道办事处作出书面检查，并由白浪街道办事处进行通报。

3、十堰经济技术开发区经发局，对全区工业企业安全生产工作负有监督管理的职责。未严格按照“三个必须”的原则，未落实工业电力安全生产专业委员会办公室对该专委会成员单位的安全生产工作的监管、检查、指导等责任。建议由开发区管委会对该单位主要负责人进行约谈。

以上人员和单位的处理情况报开发区纪检监察工委、区应急管理局备案。

五、事故防范和整改措施

（1）十堰明鹏工贸有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，在企业内认真开展安全事故警示教育，企业实际负责人等管理层，要进行深刻的反思和检讨，要切实提高从业人员安全意识，强化各项安全责任和措施的落实，切实做好安全生产各项工作，防止事故再次发生。一是要建立健全安全生产责任制和操作规程，以及岗位操作规程和作业指导书；组织开展危险源辨识和风险辨识工作，针对所有岗位的相关操作规程和作业流程细化。二是要强化三级安全教育培训，重点加强全员操作规程和安全生产意识培训，要围绕安全生产规章制度和操作规程、事故应急处理措施等方面开展业务培训并进行考核，确保工人经培训考核合格后上岗作业，做到不走过场。三是要加强生产场所安全管理，强化事故隐患排查整改，及时排查治理事故隐患，对检查发现的违章行为实施严格考核，规范员工现场作业行为，严格查处违章作业行为。四是在车间各个岗位悬挂粘贴各类警示标志和风险防范、危害因素等注意事项告知牌。

（2）十堰经济开发区白浪街道中观社区，要深刻吸取此次事故教训，认真履行属地安全生产监管职责，要进一步完善各项安全生产工作制度，压实监管责任和人员，将安全生产工作责任和压力层层传导。要举一反三，切实落实好有关安全生产监督工作措施，要牢固树立隐患排查整治的闭环意识，对发生事故和事故隐患突出的生产经营单位必须提高监管检查力度和频次，对检查发现的违法行为和问题，要及时上报或移交上级相关部门从重处理，严防各类事故的发生。

（3）十堰经济技术开发区白浪街道办事处应牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线，进一步对加强安全生产工作的领导，并切实督促落实安全生产措施，严格责任追究和工作责任监督，务必深刻反思，痛定思痛，举一反三抓好事故警示教育，采取更有力举措加强安全生产工作。
    （4）十堰经济技术开发区经发局，要站在对人民生命财产安全高度负责的态度，针对此次事故，组织对全区范围内的工业企业开展一次彻底的安全生产大检查，坚决堵塞漏洞、排除隐患，确保安全生产。要加强对区工业电力专委会成员单位的监督、检查、指导、调度和考核等工作，定期会商研判，严格落实风险分级管控防范和隐患排查治理工作机制，并加强对工业企业的安全监管和协调服务力度，结合安全生产工作特点，充分发扬“店小二”精神，想方设法为企业安全生产工作排忧解难，切实让企业重视安全，为开发区高质量发展奠定安全保障。

十堰经济技术开发区明鹏工贸有限公司

         “5·24”一般机械伤害事故调查组

                2021年7月29日