十堰经济技术开发区长江造型材料有限公司“11·6”一般物体坍塌事故调查报告

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-2019-00088
主题分类
其他
发文日期
2019年10月12日 09:15:00
发布机构
区安监局
文号

  2018年11月6日13时30分许,十堰长江造型材料有限公司覆膜砂车间发生一起物体坍塌事故,造成1人死亡,直接经济损失103余万元(不含事故处罚)。

  事故发生后,十堰经济技术开发区管委会领导高度重视,区党委委员、公安分局局长陈虎第一时间赶赴现场,区安监局、经发局、白浪路派出所等相关单位也迅速赶赴现场,积极指导协调事故有关单位开展事故应急处置、善后赔偿工作。按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493 号)和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)的规定,2018年11月22日,开发区管委会批准成立了十堰长江造型材料有限公司“11•6”一般物体坍塌事故调查组(以下简称“事故调查组”)。事故调查组由区安监局牵头,区纪委、区公安分局、区工会、区经发局等单位派员参加。

  事故调查组通过“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则,通过查阅资料、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故单位基本情况

  十堰长江造型材料有限公司,成立于2002年6月,类型:有限责任公司(独立法人企业),社会统一信用代码:914203007932546912,单位住所位于十堰经济开发区白浪东路89号。法定代表人姚武李,注册资本500万元,该公司现有从业人员125人,属于十堰经济技术开发区规模以上企业。该公司于2017年1月成立HSE部(即安全环保部)。该部主要负责公司的安全生产、环境保护、职业健康工作。HSE部现配备管理人员2名,分别为部门负责人陈志坤、专职安全员宋令辉,两人均持有有效的《安全培训合格证》。

  (二)行业监管单位及服务单位情况

  十堰经济技术开发区经济发展局成立于2002年,属于开发区内设机构,现任局长为常宏,单位住所位于十堰经济开发区白浪中路88号(开发区管委会)。按开发区管委会2016年下发的《关于进一步明确辖区各相关单位安全生产工作职责的通知》(十开管发〔2016〕25号)的要求,区经发局对全区规模以上企业负有安全生产监督管理的职责。经查,经发局2017年底和湖北雄泰安全技术评价有限公司签订了安全生产隐患排查技术咨询服务协议书,并分别于2018年1月3日、2018年3月30日和2018年10月12日对该企业进行了安全检查,检查人员为佟荣国、付长青、韩桂华。

  湖北雄泰安全技术评价有限公司,成立于2013年12月10日,公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),社会统一信用代码:9142030008642708XA,单位住所位于十堰市茅箭区上海路12号1单元5—10。法人代表王忠平,注册资金500万。该公司于2017年12 月10 日与开发区经发局签订了安全生产服务协议。经双方协定,湖北雄泰安全技术评价有限公司为经发局所监管的规模以上企业,全年提供不少于2次的安全隐患排查及培训服务。经查,该公司分别于2018年1月3日、2018年3月30日和2018年10月12日对十堰长江造型材料有限公司进行了安全检查,检查人员为佟荣国、付长青、韩桂华。检查时分别都下达了督办通知单,并提出了所存在的问题,但未能发现该企业存在的安全管理制度不健全和安全培训考核流于形式的问题。

  (三)事故发生车间情况

  此次事故发生地点位于十堰长江造型材料有限公司覆膜砂车间。该车间约200㎡,主要是用于临时堆放打磨生产二次回收的覆膜砂及成品装配接装打包等工作,车间现有员工25人,配两个生产班组,未配备车间主任和班组长,公司制造部经理郑隆海为车间负责人,具体安排相关生产活动。生产的覆膜砂用白色蛇皮袋分大包和小包盛装,大包每袋重约500KG,小包每袋重约200KG。覆膜砂袋呈上下层堆放,大包码放两层,小包码放三层,上层砂袋高度约为1.6米。覆膜砂车间班组在生产作业完成后,按照公司管理规定对车间地面遗漏的覆膜砂进行班后卫生清扫整理。清扫整理时需将堆放在上层的覆膜砂袋吊放至地面将袋口打开,然后将清扫收集的覆膜砂装填进袋内,装填完成后,将袋口扎捆好后再将其吊放置原位。

  二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况

  (一)事故发生经过

  2018年11月6日13时左右,覆膜砂车间当班工人朱有均、赵相全、郑欧峰三个人吃过午饭后,回到车间岗位上,准备下午的工作。赵相全开始准备下午要用的装覆膜砂的袋子,郑欧峰用叉车开始清运车间内的垃圾,朱有均则独自到覆膜砂堆放区,清扫上一班作业后所洒落在地上的覆膜砂。朱有均在清扫地上的覆膜砂时,未将砂袋吊至地面,直接打开了堆放在上层的覆膜砂袋并进行装填。在装填过程中,赵相全到现场告知这样做不安全,朱有均说:“没事,一会就装完了”,赵相全则离开。此后,朱有均继续往堆码在上层的覆膜砂袋口不停的装填覆膜砂,这个过程中,袋内的覆膜砂慢慢发生倾斜。13时30分许,当朱有均正蹲在地上清理最后的覆膜砂时,堆码在上层的覆膜砂袋突然倾斜坠落,朱有均被覆膜砂袋压住,无法呼吸和呼救。此时,朱有均所在的作业区被旁边的覆膜砂袋阻挡,周围同事不能及时发现。约十几分钟后,叉车工郑欧峰走过来找朱有均时,发现有人被覆膜砂压倒在地上,仅漏出了一点衣服边角,在随后赶到的工人合力移出其身体后,发现被压的人为朱有均,但其已停止呼吸。

  (二)事故报告情况

  事故发生后,叉车工郑欧锋立刻拨打“120”急救电话,同时在现场的制造部经理(车间负责人)郑隆海电话报告了公司副总陈志坤,副总陈志坤立刻叫上了安全员宋令辉赶到车间,安全员宋令辉于13时40分左右向110报警,并向公司其他领导汇报。13时45分左右,公司相关领导立刻赶到现场,并让公司办公室主任王小妹分别向开发区公安分局、开发区安监局、开发区经发局汇报事故情况。接到事故信息报告后,开发区安监局于13时55分左右用电话分别向开发区党委领导和市安监局报告了事故信息,并于15时许向市安监局书面报告了事故信息。

  (三)应急救援和善后工作情况

  事故发生后,叉车工郑欧峰就立即喊叫周围的同事前来救人。一同赶过来的郑隆海立即用车间行车将压在朱有均身上的覆膜砂袋吊起,然后将朱有均从砂袋下边抬出,进行现场心肺复苏抢救。120急救人员到达现场后又进行了专业的急救,后经医务人员现场确诊无生命体征。14时10分左右,开发区安监局、经发局赶到事故现场指导开展事故救援工作。随后,该公司成立了事故应急处理小组,启动了应急救援处置预案,开展事故善后赔偿等工作。11月7日17时左右,该公司与死者家属达成事故赔偿协议,并一次性赔偿到位。事故调查组进驻该公司开展调查时,死者已妥善安葬,其家属情绪稳定。

  (四)事故伤亡和经济损失情况

  朱有均(死者),男,汉族,1970年1月16日出生,家住湖北省丹江口市均县镇二房院村4组。生前系十堰长江造型材料有限公司覆膜砂车间接包工人,签订有劳动合同,办理有工伤保险。

  依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),事故直接经济损失约103万元(不含事故处罚)。

  三、事故原因与性质认定

  (一)直接原因

  朱有均在进行覆膜砂清理时违章冒险作业,被倾斜坠落的砂袋压倒死亡,是此次事故发生的直接原因。

  (二)管理原因

  1、安全操作规程规章制度不健全。该公司有关规章制度不健全,未制定接包工作业安全管理规章制度,现有的操作规程和安全管理措施只是规定了绩效和考核。

  2、安全生产教育培训不到位。该公司未严格落实《安全生产法》第二十五条的规定,对员工安全生产教育培训不到位,安全教育培训仅限于设备生产作业操作和应急培训,忽视作业安全操作规程的培训,且对员工的安全生产培训考核不到位,对员工技能培训、考核未引起足够重视。

  3、作业现场安全管理不到位。一是作业现场缺乏安全警示标志。长江造型材料有限公司未严格落实《安全生产法》第三十二条的规定,未在车间生产设备设施或存在危险的区域,设置明显的安全警示标志。二是作业现场事故隐患排查治理不及时。车间负责人郑隆海未认真进行安全检查,未发现车间中存在的违章作业行为,未及时进行排查和有效制止,并及时消除事故隐患。

  (三)事故性质

  经调查认定,十堰长江造型材料有限公司“11•6”一般物体坍塌事故是一起生产安全责任事故。

  四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

  (一)对事故责任人员处理建议

  (1)朱有均,男,十堰长江造型材料有限公司覆膜砂车间接包工,违章作业,导致事故发生,对事故发生负直接责任。因在事故中已死亡,建议免去对其的责任追究及相应的处罚。

  (2)郑隆海,男,非党员,十堰长江造型材料有限公司制造部经理(车间负责人),未严格检查、督促车间员工认真落实管理制度和安全规程,未严格督促落实风险辨识、安全确认、隐患排查治理等责任,对车间违章作业人员未及时制止。对事故发生负管理责任。建议由十堰长江造型材料有限公司进行处理,并将处理结果上报行业主管部门。

  (3)宋令辉,男,非党员,十堰长江造型材料有限公司SHE安全专职管理员,未严格履行管理职责,未督促员工认真执行工厂内部管理制度和安全操作规程,未严格监督落实风险辨识、安全确认、隐患排查治理等责任和措施,对员工执行安全操作规程和规章制度的督促检查不力,未严格督促落实安全生产教育培训、隐患排查治理等责任和措施,对事故发生负管理责任。建议由十堰长江造型材料有限公司进行处理,并将处理结果上报行业主管部门。

  (4)陈志坤,男,非党员,十堰长江造型材料有限公司副总经理、SHE管理部负责人,未严格履行监督协调指导职责,未严格督促落实安全生产教育培训、隐患排查治理等责任和措施,对员工安全管理落实监督不到位,对事故发生负管理责任。建议由十堰长江造型材料有限公司进行处理,并将处理结果上报行业主管部门。

  (5)姚武李,男,中共党员,十堰长江造型材料有限公司总经理(法人),对公司的安全监督指导协调职责落实不力,未严格督促落实企业安全生产主体责任,对事故发生负领导责任。建议依据《安全生产法》的有关规定,由十堰经济技术开发区安监局予以行政处罚。

  (二)对事故责任单位的处理建议

  1、十堰长江造型材料有限公司,对事故发生负有责任,建议依据《安全生产法》的有关规定,由十堰经济技术开发区安监局予以行政处罚。

  2、开发区经济发展局,做为开发区规上企业的直接监管部门,未能认真开展安全生产检查,未能发现事故单位的安全管理职责漏洞和问题,安全生产监管责任落实不全面,建议由开发区管委会对经济发展局局长进行约谈。

  3、湖北雄泰安全环保技术有限公司,作为开发区经济发展局购买服务的专业安全服务公司,未能认真履行开展安全生产检查,对事故单位的岗位职责漏洞和问题在检查中未能发现,对该单位的检查流于形式,建议由十堰经济技术开发区安监对湖北雄泰安全环保技术有限公司法人进行约谈。

  五、事故防范和整改措施

  (一)十堰长江造型材料有限公司要深刻吸取事故教训,举一反三,认真开展安全事故警示教育,提高从业人员安全意识,强化各项安全责任和措施的落实,切实做好安全生产各项工作,防止类似事故再次发生。一是要健全安全生产责任制和操作规程,进一步修订完善岗位操作规程和作业指导书;组织开展危险源辨识和风险辨识工作,针对所有岗位的相关操作规程和作业文件进行再梳理和再细化,重点对规程和作业流程的问题及时进行补充和完善以及再细化。二是要强化三级安全教育培训,重点加强全员操作规程和安全生产意识培训,要围绕安全生产规章制度和操作规程、事故应急处理措施等方面开展业务培训并进行考核,确保工人经培训考核合格后上岗作业,做到不走过场。三是要加强生产场所安全管理,强化事故隐患排查整改,及时排查治理事故隐患,对检查发现的违章行为实施严格考核,规范员工现场作业行为,严厉打击违章作业。加强对作业班组、生产车间、职能部门安全生产责任制落实情况的监督考核,严格查处违章作业行为。

  (二)经济发展局要深刻吸取此次事故教训,举一反三,严格落实管行业必须管安全的责任,切实抓好安全生产工作。对主管的行业领域,要认真研究对策,采取得力措施,要加强对第三方服务机构的约束,不能“一委了之”,要加强安全生产监管检查力度,对发生事故和隐患突出的生产经营单位,必须提高监管检查力度和频次,督促企业落实安全生产主体责任,严防类似及相关事故的发生。

 

    十堰经济技术开发区长江造型材料有限公司

  “11•6”一般物体坍塌事故调查组

  2019年1月30日