一、基本情况

    （一）事故单位基本情况

    十堰厚发汽车零部件有限公司成立于2004年4月，注册地址为十堰经济技术开发区汇合工业园A区9号，注册资本为人民币1600万元，占地50亩，是一家集汽车零部件研发、制造（冲压、焊接、涂装）的综合性生产企业。专业化生产汽车车身件、车架件及各种橡胶制品等三百多种型号产品。主要与陕西重型汽车有限公司、东风汽车有限公司、东风汽车股份有限公司、东风渝安汽车有限公司及十堰正和车身有限公司等主机厂配套。

    （二）事故单位安全生产责任制及规章制度等情况

    十堰厚发汽车零部件有限公司成立了安全生产与环境保护工作委员会，由法人担任委员会主任，公司制定了安全文明生产管理制度和处理突发事件应急预案，公司内部签订了安全生产责任状，开展了安全生产教育培训，开展了日常安全生产检查。

公司法人戴学福及安全管理负责人均未经过安全生产专门培训，未持有安全生产负责人或管理人员培训合格证书。

    二、事故发生经过

    2013年4月23日下午，十堰厚发汽车零部件有限公司冲压件车间冲压工李应龙（男，汉族，郧县杨溪铺镇黑垭村4组人）与徐永国共同操作1000吨油压机生产德龙雨刮外板第一序拉延成形，李应龙喂料并操作按钮，徐永国负责取料。下午17：30左右，正在操作按钮的李应龙听到滑块下滑声音异响，立即停止机床跑到机床对面，发现徐永国已摔倒在设备旁边，头部侧面裂开。(设备布局状况详见厚发公司“04.23”安全事故平面图)。

    事故发生后，李应龙立即向车间副主任王伟报告，王伟向公司负责人报告后拨打120急救电话，十堰经济开发区人民医院救护车迅速赶到现场，经检查，徐永国已经死亡。

    发生事故的设备为：河北弘凯重型机床有限公司生产的Y27-1000T闭式双总机械压力机，使用年限5年。

    死者徐永国，男，汉族，丹江口市土台乡岭西村2组人，2013年3月5日与十堰厚发汽车零部件有限公司签订劳动合同，合同期限为2013年3月5日起至2014年3月4日，工作岗位为冲压工作，3月16日参加过工厂举办的安全培训。

    三、事故原因及性质

    （一）直接原因

    《冷冲压安全规程》（GB 13887-2008 ）第11项：对操作规范的安全要求中，第11.1.3项要求：操作者必须配备劳保用品（如安全帽、防护鞋、防护手套等），徐永国操作该冲压机时未带安全帽，违章作业是发生事故的直接原因。

    （二）间接原因

    ⑴设备安全管理不到位

    《冷冲压安全规程》（GB 13887-2008 ）11.1.1条规定：工厂应根据设定的条件(工艺、设备、安全装置、冲模等)，为操作者提供、选择和规定合适的操作规范。11.2.2.2中规定：手工操纵(或机械取件、手工送料)时，取料和送料时间之和大于滑块上行程时间，必须采用单次行程。该设备应由两人操作的冲压设备并设有双动按钮安全装置，而实际该设备却是由单人操作，没有设置双动按钮，违反了《冷冲压安全规程》的相关规定，这是导致此次安全事故的间接原因。

    ⑵企业安全管理不到位

    ①根据《冷冲压安全规程》（GB 13887-2008 ）11.1.3和十堰厚发汽车零部件有限公司制定的机械压力机安全操作规程，操作冲压机时必须按规定穿戴好劳动防护用品，该公司车间主任刘军在日常检查时发现徐永国操作时未带安全帽，刘军对其进行了制止并向公司生产制造部长陈学红报告，但徐永国未听从后，刘军既未坚持要求徐永国操作时必须带安全帽，也未按公司安全规定对徐永国进行处罚，安全管理制度不落实，安全管理不到位，隐患整改不落实导致生产事故发生。

    ②《冷冲压安全规程》（GB 13887-2008 ）11.3.5中明确了当发现工位组织和结构不合理，例如工作高度和工作姿势不符合操作者的生理特点时，应停止运转压力机并向上一级领导和工厂有关部门报告，以采取有效的措施加以解决。而现场发现设备操作者的身高与设备大小不匹配，导致出现在设备滑块下行时，取件工徐永国仍在设备工作危险区域内，而操作者李应龙出现了视觉盲区，未能及时发现并消除事故隐患，这是导致此次安全事故原因之一。

    ⑶企业安全培训不到位

《冷冲压安全规程》（GB 13887-2008 ）11.1.4中明确了工厂必须经常地对操作者进行综合性安全技术和生产技术教育，并指导操作者遵守企业、地方或国家的安全规章、制度和法律、法令。根据厚发公司提供的培训记录，厚发公司虽然开展了职工岗前安全教育，但无法提供针对冲压工的安全教育培训记录，对作业人员进行安全教育和设备安全管理重视不够是导致此安全事故的深层次原因。

    （三）事故性质：该起事故是一起作业人员违章作业、企业安全管理制度不落实，安全管理不到位，安全培训不到位造成的一人死亡的一般机械伤害生产安全责任事故。

    四、事故责任划分及处理建议

    1、徐永国，违章作业，根据《冷冲压安全规程》第11项：对操作规范的安全要求中，第11.1.3项要求：操作者必须配备劳保用品（如安全帽、防护鞋、防护手套等），徐永国操作该冲压机时未带安全帽，违章操作冲压机，导致事故的发生，对事故发生承担直接责任，鉴于其已经在事故中死亡,不再追究责任。

    2、十堰厚发汽车零部件有限公司管理制度不落实，安全管理不到位，隐患整改不落实，安全培训不到位对事故负主要责任，根据《生产安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号）等法律法规，建议由开发区安监局对十堰厚发汽车零部件有限公司给予行政处罚。

    3、戴学福，十堰厚发汽车零部件有限公司总经理，未能认真履行安全生产管理职责，安全管理制度落实不到位，安全隐患排查不到位，对事故发生负有直接领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号）等法律法规，建议由开发区安监局对戴学福给予行政处罚。

 

 

十堰经济技术开发区

十堰厚发汽车零部件有限公司“04.23”一般安全事故调查组

                          二〇一三年五月二十九日